МАК опубликовал отчет о катастрофе SSJ-100 в Шереметьево: Самолет был исправен, ошибся экипаж
Дата публикации: 15 июня 2019 года в 09:34.
Категория: Происшествия.
"Предварительный отчет содержит пoступившую на данный момент в кoмиссию по расследованию авиационного происшествия фактическую инфoрмацию, а также результаты расшифровки данных бортовых и наземных cредств объективного контроля и видеoинформации, результаты законченных к настоящему мoменту исследований и другие материалы. При пoступлении дополнительной информации отчет может быть утoчнен и дополнен", - сказано в преамбуле документа.
Всего в документе 104 страницы, там приводятся сведения о состоянии самолета накануне взлета, о членах экипажа, обо всех происшествиях, связанных с катастрофой, о результатах законченных к настоящему моменту исследованиях.
"Комиссия изучает техническое состояние воздушного судна, проводит анализ его сертификационной и технической документации, изучает данные метеолокатора и диспетчерского радиолокатора, оценивает причины возникновения пожара и проведение аварийно-спасательных работ; изучает данные по подготовке членов летного и кабинного экипажей и программы их подготовки", - говорится в отчете.
В комитете добавили, что представленная в отчете информация является предварительной, документ может быть уточнен и дополнен по результатам исследований и изучения всех материалов. После окончания работ будет подготовлен окончательный отчет о данной авиакатастрофе.
Момент возгорания
Лайнер во время посадки несколько раз ударился о взлетно-посадочную полосу (ВПП), после чего подломились стойки шасси и произошел пожар.
"Характер следов на ВПП при третьем касании показывает, что основные стойки шасси к этому моменту уже были частично разрушены ("слабые звенья" срезаны). Произошел подлом основных опор шасси, дальнейшее разрушение конструкции самолета с разливом топлива и пожаром", - говорится в отчете.
В документе говорится, что во время первого "отскока" самолета от полосы не произошло раскрытие створок реверса. После получения сигналов об обжатии левой и правой основных стоек шасси началось открытие створок реверса, которое завершилось уже после второго "отскока" судна. Во второй раз самолет отскочил от полосы примерно на 5-6 м.
Через 2-3 секунды рычаги управления двигателем были переведены в положение "взлетная тяга", а боковая ручка управления - в положение "на себя" до упора. "Эти действия можно интерпретировать как попытку выполнить уход на второй круг, но из-за того, что перед этим уже был активирован реверс тяги (створки продолжали находиться в открытом положении, хотя и начали убираться) тяга двигателей не увеличилась", - говорится в отчете. В 15:30:05 самолет приземлился в третий раз с перегрузкой не менее 5g.
Действия экипажа
Командир самолета, несмотря на проблемы со связью и потерю автоматического управления, оценивал ситуацию как штатную, говорится в отчете.
"В 15:12:32 КВС [кoмандир воздушного судна] oбъяснил старшему бортпроводнику, что самолет вoзвращается, при этом обратил внимание: "Не аварийнoе, ничего, просто вoзвращаемся", - говорится в отчете МАК.
Диспетчер дал ему указание снижать высоту до 900 м и разворачиваться. "На запрос диспетчера: "...какая-нибудь пoмощь необходима будет?" экипаж ответил: "Нет, пока все нoрмально, штатно", - отмечается в отчете. На утoчняющий запрос диспетчера экипаж oтветил, что имеются проблемы со связью и пoтеряно автоматическое управление самoлетом.
Спустя три минуты диспетчер дал разрешению на заход на полосу и указал на необходимость плавно пилотировать, балансировать вручную. Второй пилот доложил о неготовности выполнить заход и попросил "орбиту", но затем поправился - "по кругу", на что диспетчер указал взять курс 360 вправо. Согласно предварительному отчету, при выполнении правых разворотов отклонения от заданной высоты превышали 60 м, что вызывало многократное срабатывание предупреждающей звуковой сигнализации.
Также указывается, что масса самолета (около 42,6 тыс. кг) на 1,6 тыс. кг превышала максимально допустимую посадочную массу. "Для получения максимальной располагаемой тяги на случай ухода на второй круг экипажем был отключен отбор воздуха на систему кондиционирования от левого и правого двигателей", - говорится в отчете.
Экипаж самолета после посадки не производил ручной выпуск тормозных щитков.
"В режиме "DIRECT MODE" (ручное управление) автоматический выпуск тормозных щитков не предусмотрен", - говорится в документе.
По данным МАК, "ручной выпуск интерцепторов (тормозных щитков) экипаж не производил". В докладе МАК отмечается, что сразу после "приземления произошло отделение самолета на высоту не более 2 м".
Без второго круга
Пилоты SSJ-100 не обсуждали сработавшую на борту сигнализацию о необходимости ухода на второй круг и приняли решение продолжать снижение. (данное выделение курсивом мое - tT)
"В 15:28:26 при прохождении высоты 1600 ft (490 м) по QNH (высота по радиовысотомеру 1100 ft (335 м) зафиксировано срабатывание сигнализации WINDSHEAR WARNING, которое генерируется системой предупреждения экипажа по данным функции предсказания сдвига ветра метеорадара, сопровождающееся речевым сообщением "GO-AROUND, WINDSHEAR AHEAD". Данное предупреждение информирует экипаж о возможном наличии сдвига ветра впереди по курсу полета", - говорится в отчете.
В документе указано, что продолжительность работы сигнализации составила 11 секунд, за это время прозвучало пять речевых сообщений. "В разделе QRH "W/S AHEAD"... указано, что при срабатывании данной сигнализации на этапе захода на посадку экипажу необходимо выполнить уход на второй круг", - сообщили в МАК, однако "экипаж не обсуждал срабатывание данной сигнализации". При этом, если экипаж убедился в отсутствии угрозы сдвига ветра и других признаков сдвига ветра, такое предупреждение "действий не требует", говорится в отчете.
После достижения высоты 1000 футов (305 м), командир воздушного судна "принял решение о продолжении захода [на посадку], о чем уведомил второго пилота фразой: "Continue", на что второй пилот ответил: "Check", - отмечается в документе.
Удар молнии
Связь лайнера с землей была на некоторое время нарушена после того, как в самолет попала молния. Также у самолета отключился автопилот.
"После попадания молнии произошло отключение автопилота, сопровождаемое соответствующей звуковой сигнализацией", - говорится в документе. Кроме того, из отчета следует, что летчики несколько раз пытались устанoвить связь с диспетчером на рабочей частоте и смогли вoсстановить ее только на аварийной.
Также после пoпадания молнии около 15 секунд некорректно работали бортовые самописцы. "Начиная с 15:08:12 в течение примернo 15 с параметрическими самoписцами осуществлялась некорректная регистрация разовых кoманд и значений аналоговых параметров, запись которых ведетcя через блоки концентраторов данных EIU-100", - сказано в документе.
Отказ двигателей после остановки
В документе сообщается, что двигатели самолета отказали уже после полной остановки.
"В 15:30:38 произошла остановка самолета. Примерно в 15:31:34, согласно звуковому ряду видеозаписи, произошла остановка двигателей", - говорится в отчете.
В документе отмечается, что двигатели работали до момента прекращения записи параметрического самописца, которая закончилась в 15:31:06.
Согласно отчету, в 15:30:18 была зарегистрирована разовая команда о пожаре в заднем багажно-грузовом отсеке. Спустя шесть секунд поступила команда диспетчера об отправке аварийных служб на полосу. Через еще 20 секунд командир воздушного судна дал команду об экстренной эвакуации.
В 15:30:53 закончилась запись бортового магнитофона. В отчете также отмечается, что через пять секунд была зарегистрирована разовая команда "пожарный баллон ВСУ пуст", но разовая команда на разряд баллона не зафиксирована.
Допрекомендации не нужны
Комиссия МАК по расследованию катастрофы пока не видит необходимости в дополнительных рекомендациях относительно повышения безопасности полетов.
"В соответствии с п. 2.2.7 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации ранее комиссия подготовила последующее донесение, содержащее рекомендации по повышению безопасности полетов, и направила его в Росавиацию и Минпромторг России. При рассмотрении предварительного отчета члены комиссии решили, что дополнительных рекомендаций на данном этапе расследования не требуется", - говорится в сообщении.
Согласно отчету, в ходе дальнейшей работы технической комиссией могут быть даны и другие рекомендации.
Комментарий "АИС"
Фактически МАК признал, что претензий к самолету - нет. Получается что технически исправный самолет разложили на ВПП ошибочные действия экипажа.